お問い合わせ

お客様情報

法人様名
お名前（漢字）*必須 (?)	※全角
お名前（ひらがな）*必須 (?)	※全角
メールアドレス*必須 (?)	※確認のため、もう一度入力してください
ご連絡方法	メール 電話 ※お問い合わせ内容によって、メールをご希望の場合も電話連絡とさせて頂く場合があります。
電話番号*必須 (?)	※半角（例 0311112222） 自宅   勤務先   携帯
ご連絡の希望日
ご連絡の希望時間帯	特に希望なし午前午後 - 夕方まで夕方以降 ※電話連絡の場合のご連絡を希望する時間帯。

お問い合わせ内容

お問い合わせ項目	つばき学園 野ばら グループホーム 短期入所
お問い合わせ内容 (?)	※お問い合わせ内容を入力してください。